脊髓灰質炎

脊髓灰質炎，亦稱“小兒麻痹癥”，由脊髓灰質炎病毒引起，為急性傳染病。病毒主要包括1、2、3三種血清型，其中引起癱瘓的主要為1型。病毒對神經元具有侵害性，導致神經元變性、壞死，嚴重時導致患者癱瘓。人類是其唯一的天然宿主，主要通過糞口途徑傳播。大部分感染者（90%-95%）為隱性感染，表現無癥狀。部分患者可有發熱、頭痛、咽痛、倦怠等癥狀，而由于病毒可侵犯神經系統，患者還可能出現癱瘓等臨床表現，重者甚至因呼吸肌麻痹致死。
不同臨床分型之間的癥狀呈現差異，從隱性感染、到非特異性流感樣癥狀，再到嚴重時的急性弛緩性癱瘓，甚至可以危及生命。癱瘓型脊髓灰質炎的患者會出現前驅期、癱瘓前期、癱瘓期、恢復期和后遺癥期這五個病程階段。其傳播途徑主要是糞口途徑，病毒經口進入腸道后在腸道中繁殖。
目前尚無針對脊髓灰質炎病毒的特效藥，治療主要為對癥支持治療以及促進神經肌肉功能的恢復。接種疫苗是最主要的預防手段。全球還未完全消滅脊髓灰質炎，入境野生病毒導致的病例仍存在風險。
脊髓灰質炎的診斷主要依賴于病史詢問、臨床表現和相關實驗室檢查，包括糞便病毒分離和（或）血清特異性抗體檢測等。預后根據病程類型和病情嚴重程度的不同而有差異，病情較輕的患兒能順利恢復，但重癥癱瘓型則可能導致嚴重后果。
中醫病名：脊髓灰質炎
外文名：Poliomyelitis
別­ ­ 名：小兒麻痹癥
就診科室：兒科、感染科、康復科
多發群體：5歲以下兒童
常見發病部位：神經系統、腸道
常見病因：由脊髓灰質炎病毒引起
常見癥狀：熱、頭痛、咽痛、倦怠，急性遲緩性癱瘓，呼吸肌麻痹
傳染性：是
傳播途徑：糞口途徑
是否遺傳：否
相關藥物：上腺皮質激素、維生素B1、維生素B12、地巴唑、加蘭他敏等

流行病學
在實施疫苗免疫之前，脊髓灰質炎病毒感染呈自然流行狀態，發病率高，可成為地方性流行病，一年四季均可發生，夏秋季為流行高峰。中國7~9月發病最多，一般以5歲以下兒童為主。
普及口服脊髓灰質炎減毒活疫苗之后，該病發病率顯著下降。2000年中國已經實現了無脊髓灰質炎的目標，進入維持無脊灰狀態階段。不過，在全球消滅脊髓灰質炎之前，中國仍存在輸入性野生病毒所致脊髓灰質炎的風險。

病因
脊髓灰質炎是由脊髓灰質炎病毒感染引起的急性傳染病。
發病原因
該病主要是由脊髓灰質炎病毒感染引起的，是一種嚴重的傳染性疾病。
脊髓灰質病毒屬于微小RNA病毒科腸道病毒屬，包括3個血清型（1、2、3型），引起癱瘓的多為1型，占80％~90%，其次為3型。
該病毒具有嗜神經性，導致受感染的神經元變性、壞死，嚴重時導致患者癱瘓。該病毒非常耐寒，乙醚、氯仿和乙醇無法將其滅活，但電離輻射、甲醛、氧化劑、含氯消毒劑、高溫、紫外線和苯酚等可迅速將其滅活。
誘發因素
與確診的脊髓灰質炎患者有密切接觸史。
近期曾到過脊髓灰質炎流行的地區。
近期當地發生脊髓灰質炎野生型病毒輸入事件。

癥狀
脊髓灰質炎患者臨床表現多樣，不同臨床分型之間的癥狀有很大差異。從無癥狀的隱性感染，到病情較輕時的僅有發熱、頭痛、咽痛、倦怠、食欲減退等非特性流感樣表現，到病情嚴重時的不對稱性弛緩性癱瘓，甚至呼吸肌麻痹，可危及生命。
隱性感染性脊髓灰質炎
占全部感染病例的90%~95%，感染后沒有任何癥狀。
頓挫型脊髓灰質炎
大約5%的患者在感染1~2周內出現非特異性流感樣癥狀，表現為發熱、頭痛、咽痛、倦怠、食欲減退、嘔吐和腹痛等。
非癱瘓性脊髓灰質炎
約1%的患者除了上述非特異性流感樣癥狀外，還會有更嚴重的頭痛、惡心、嘔吐以及頸部、軀干和四肢后部的疼痛和僵硬。
患者一般在3~5天內熱退，腦膜刺激征可持續2周，但無癱瘓表現。
癱瘓型脊髓灰質炎
大約0.1%的感染患者會表現為癱瘓型，該型患者不僅具有上述非癱瘓型的臨床表現，且病損累及脊髓前角灰質、腦和腦神經。按癱瘓發生的部位又分為脊髓癱瘓型脊髓灰質炎、延髓脊髓灰質炎和腦灰質炎，會引起相應神經元的損傷，產生肢體馳緩性癱瘓或呼吸肌麻痹的表現。
具體可分為5期，即前驅期、癱瘓前期、癱瘓期、恢復期和后遺癥期。
前驅期
與上述頓挫型臨床表現類似，通常經過1~4天，熱退、癥狀消失。此期相當于第一次病毒血癥，此后患者會經歷2~5天的無癥狀期或靜止期。
癱瘓前期
患者此期會再次發熱，體溫可達＞39°C，常伴有寒戰不適、肌肉疼痛無力、嘔吐、頸強直。此期可持續2~3天。
癱瘓期
一般在第2次發熱體溫開始下降時或在高熱與肌痛處于高峰時發生癱瘓，短期內（通常3~4天）癱瘓達到最嚴重程度，退熱后癱瘓不再進展。根據病變部位可分為4型：
脊髓型：此型最多見，癱瘓多為下運動神經元性，表現為急性遲緩性癱瘓，其特點：癱瘓肌群分布不均勻、不對稱，好發于下肢單側，近端大肌群癱瘓出現早且重，不伴感覺障礙。如果發生上行癱瘓者，即由下肢向上蔓延至腹、背、頸部而達到延髓。
腦干型：此型影響伴有腦神經支配的肌群，特別是軟腭和咽部肌肉容易受累，極少數可以累及延髓呼吸和循環中樞，產生呼吸肌麻痹等表現。
腦炎型：主要表現為神經錯亂和意識障礙，多見于嬰兒，此型是唯一以為特征的脊髓灰質炎，可出現痙攣性癱瘓，表現為上運動神經元受損，極少見。
混合型：兼有脊髓型和腦干型癱瘓的臨床表現，可出現肢體癱瘓、腦神經受損、呼吸中樞損害、血管運動中樞損害等。
恢復期
癱瘓期一般持續1~2周，此后進入恢復期，癱瘓肌肉的功能逐漸恢復。一般從遠端肌群開始恢復。癱瘓輕者1~3月可恢復，但重者可能經過數月更長時間才能恢復。
后遺癥期
發病2年以上，癱瘓肌肉功能仍不能恢復，即進入此期。運動神經元變性壞死導致相應肌肉功能喪失，引起肢體肌肉萎縮、軀干或肢體畸形、脊柱彎曲、馬蹄足內翻或外翻等。

就醫
曾去過有脊髓灰質炎的疫區，出現發熱、多汗、煩躁、肌肉酸痛及肢體感覺過敏，甚至有肌肉的運動遲緩麻痹時，需及時就醫。
診斷流程
就醫時醫生可能會問如下問題：
近期有沒有接觸過確診為脊髓灰質炎的病人；
近期有沒有到過脊髓灰質炎流行的地區；
居住地是否有脊髓灰質炎野生型的報告；
是否按照正規的脊髓灰質炎免疫的流程接種；
是否有免疫缺陷方面的問題或者疾病。
醫生會根據患者是否有接觸史、接種疫苗史及臨床表現，結合糞便病毒分離和（或）血清特異性抗體檢測，來確定診斷。
就診科室
兒科、感染科。
經有效治療后，常還需就診于康復科進行康復治療。
相關檢查
查體
主要對患者進行神經系統的體格檢查，檢查患者感覺神經、生理及病理反射、肌力、肌張力等情況。
實驗室檢查
糞便病毒分離
從糞便中分離到脊髓灰質炎病毒，然后利用測序分析或者特異性抗血清中和實驗鑒別其血清型，是該病最重要的確診性試驗。
血清免疫學檢查
脊髓灰質炎病毒血清型分為3型，特異性抗血清中和實驗可檢測血清型，恢復期血清中IgG抗體比急性期抗體效價升高4倍以上有診斷意義。
腦脊液檢查
不同時期的腦脊液檢查結果有區別。前驅期腦脊液一般正常，癱瘓前期腦脊液壓力增高，白細胞輕度增加，蛋白輕度增加，細胞數多于癱瘓后3周時恢復正常，蛋白質可在4~6周時恢復正常，呈現蛋白-細胞數分離現象，糖、氯化物和腦脊液培養一般正常。
鑒別診斷
癱瘓型脊髓灰質炎處于癱瘓前期時，需與其他病毒性腦炎、結核性腦膜炎等鑒別，其中，結核性腦膜炎可有腦膜刺激征，但脊髓灰質炎腦脊液檢查符合無菌性腦膜炎，糞便中可查到脊髓灰質炎病毒。
癱瘓型脊髓灰質炎處于癱瘓期時，還需要與吉蘭-巴雷綜合征、橫貫性脊髓炎以及外傷性癱瘓等進行鑒別，必要時可借助相關檢查。其中，吉蘭-巴雷綜合征最難鑒別，但其具有對稱性癱瘓、感覺障礙和錐體束征等特點，可用于鑒別。

治療
根據患者具體的脊髓灰質炎類型及病情嚴重程度，需采取不同方法進行處理，強調個性化治療。
目前沒有針對脊髓灰質炎病毒的特效藥，以對癥支持治療、促進神經肌肉功能恢復為主。
急性期治療
急性期以對癥治療為主。
對于癱瘓急性期患者，應收治住院進行對癥支持治療，主要是臥床休息、使用腎上腺皮質激素來控制發熱及減緩病情的快速進展，以及使用鎮痛、解熱及止痛藥物緩解肌肉的疼痛等不適癥狀。此外，還包括針對伴有呼吸功能障礙患者的呼吸支持治療等。
一般治療
前驅期及癱瘓前期治療
患者臥床休息，盡量避免肌肉注射、手術等刺激及損傷，以減少癱瘓的發生。
癱瘓期治療
應將癱瘓肢體置于功能位，避免刺激及受壓。
對于較大兒童，在床墊下放置木板，可減輕背部肌肉痙攣引起的疼痛，熱敷也有效。
下肢癱瘓病例，可用踏足板防止發生足下垂。
恢復期及后遺癥期治療
體溫恢復正常、癱瘓停止進展后，可首選綜合康復訓練，包括：運動療法、矯形支具等，康復訓練過程中需定期評估患者運動功能。
藥物治療
目前尚無特效抗病毒治療，以對癥治療為主。
對于前驅期及癱瘓前期脊髓灰質炎患者，如發熱較高、病情進展迅速，可短時間內運用腎上腺皮質激素治療；如煩躁不安、發熱、肌肉劇烈疼痛，可用解熱鎮痛藥物以緩解癥狀。
對于癱瘓期患者，還可使用神經細胞的營養性藥物（如維生素B1、B12）、促神經傳導藥物（如地巴唑）及增進肌肉張力的藥物（如加蘭他敏等），以促進功能恢復。
手術治療
該疾病本身無需手術，但如因嚴重癱瘓造成畸形，可采用矯形手術治療。
中醫治療
對于恢復期及后遺癥期癱瘓型脊髓灰質炎患者，可以輔助中醫按摩、推拿、針灸、理療等，以促進癱瘓肌肉的恢復。建議到正規醫療機構，在醫師指導下治療。

預后
隱性感染性脊髓灰質炎、頓挫型脊髓灰質炎及非癱瘓型脊髓灰質炎，一般預后良好，也沒有長期后遺癥。
癱瘓型脊髓灰質炎的預后主要取決于中樞神經系統受累的程度。嚴重的延髓受累病例病死率高達60%，相對較輕的延髓或脊髓受累病例病死率為5%~10%。
總體來說，病情較輕的患兒多數能較順利地恢復，癱瘓嚴重的病例完全康復的可能性較小，且多數留有后遺癥。
后遺癥
隱性感染性脊髓灰質炎、頓挫型脊髓灰質炎及非癱瘓型脊髓灰質炎，一般不會有后遺癥。
只有因神經系統受損嚴重而出現癱瘓癥狀的癱瘓型脊髓灰質炎患者，可能會出現肌肉萎縮、肢體或軀干畸形等后遺癥。
康復
對于癱瘓型脊髓灰質炎患者而言，康復治療非常重要，主要包括功能鍛煉和理療、水療等方式。
功能鍛煉
醫生會根據患者肢體功能障礙嚴重程度制定個體化肌力訓練計劃，并根據肌力和耐力變化隨時調整訓練計劃。一般建議進行中等強度有氧訓練、低強度肌力訓練。
理療和水療
理療包括不產生疲勞的練習、拉伸、按摩，每周定時規律進行。
水療對于患者的心理調適、放松具有積極意義，同時能提高患者獨立性，并使患者獲得更好的運動控制和平衡能力。

并發癥
脊髓灰質炎最主要的并發癥為呼吸系統并發癥，多見于延髓型呼吸麻痹患者，可繼發肺炎、肺不張、急性肺水腫等。部分患者戶檢可發現心肌病變，多由病毒直接引起，但僅根據臨床表現較難確診。消化系統并發癥為消化道出血、腸麻痹、急性胃擴張等。其他并發癥還包括尿留所致的尿路感染，長期臥床導致的壓瘡及氮、鈣負平衡，表現為骨質疏松、尿路結石和腎衰等。病毒亦可侵犯心肌，導致心電圖T波、S-T段和P-R間期改變，見于10%~20%的患者。

預防
管理傳染源
早期發現患者，及時疫情報告，進行詳細的流行病學調查�；颊咦云鸩∪掌鹬辽俑綦x40天，最初1周強調呼吸道和胃腸道隔離。密切接觸者應醫學觀察20天，對于病毒攜帶者應按患者的要求隔離。
切斷傳播途徑
急性期患者糞便用20%含氯石灰乳劑，將糞便浸泡消毒1~2小時或用含氯消毒劑浸泡消毒后再排放，沾有糞便的尿布、衣褲應煮沸消毒，被服應日光暴曬。加強水、糞便和食品衛生管理。
主動免疫
目前中國的脊髓灰質炎疫苗有：脊髓灰質炎（脊灰）滅活疫苗（IPV）、二價脊灰減毒活疫苗（脊灰減毒活疫苗，bOPV）。除此之外，還包括含脊髓灰質炎（脊灰）滅活疫苗（IPV）成分的聯合疫苗，如：吸附無細胞百白破滅活脊髓灰質炎和b型流感嗜血桿菌（結合）聯合疫苗。
目前，《國家免疫規劃疫苗兒童免疫程序及說明（2021年版）》中脊灰疫苗的免疫程序與接種方法為：
接種對象及劑次：共接種4劑，其中2月齡、3月齡各接種1劑IPV，4月齡、4周歲各接種1劑bOPV。
接種途徑：IPV：肌內注射。bOPV：口服。
接種劑量：IPV：0.5ml。bOPV：糖丸劑型每次1粒；液體劑型每次2滴（約0.1ml）。
如果兒童已按疫苗說明書接種過IPV或含IPV成分的聯合疫苗（如：吸附無細胞百白破滅活脊髓灰質炎和b型流感嗜血桿菌（結合）聯合疫苗），可視為完成相應劑次的脊灰疫苗接種。全程IPV的免疫程序為2月齡、3月齡、4月齡和18月齡各接種1劑；如兒童已按免疫程序完成4劑次含IPV成分疫苗接種，則4歲無需再接種bOPV。
原發性免疫缺陷、胸腺疾病、HIV感染、正在接受化療的惡性腫瘤、近期接受造血干細胞移植、正在使用具有免疫抑制或免疫調節作用的藥物（例如大劑量全身皮質類固醇激素、烷化劑、抗代謝藥物、TNF-α抑制劑、IL-1阻滯劑或其他免疫細胞靶向單克隆抗體治療）、目前或近期曾接受免疫細胞靶向放射治療者，建議按照說明書全程使用IPV。
上海市宣布自2020年10月1日起，為維持上海市無脊髓灰質炎狀態，進一步減少由脊灰減毒活疫苗（OPV）疫苗株引起的脊灰減毒活疫苗相關病例（VAPP）、脊灰減毒活疫苗衍生病毒病例（VDPV）及其相關事件發生，調整上海市免疫規劃脊灰疫苗免疫程序，調整后程序為2月齡、3月齡、4月齡和18月齡兒童各接種1劑脊灰滅活疫苗（IPV）。
江蘇省決定于2023年1月1日起將現行“2劑次脊灰滅活疫苗（IPV）+2劑次二價口服脊灰減毒活疫苗（bOPV）”調整為“4劑次脊灰滅活疫苗（IPV）。
浙江省自2023年7月1日起將脊灰疫苗常規免疫接種方案由現行的“2劑脊灰滅活疫苗（IPV）+2劑二價口服脊灰減毒活疫苗（bOPV）”調整為“4劑次IPV”。
被動免疫
未服過疫苗的幼兒、孕婦、醫務人員、免疫力低下者、扁桃體摘除等局部手術后或先天性免疫缺陷的患者及兒童，若與患者密切接觸，應及早肌內注射丙種球蛋白。推薦劑量0.3~0.5mL/kg，每月1次，連用2次，免疫效果可維持2個月。