顱內動脈瘤

顱內動脈瘤是指顱內動脈管局部的異常擴張，是自發性蛛網膜下腔出血的最常見病因。先天性動脈瘤最為多見，占80%～90%，大多為囊狀，多發生在腦底動脈環的動脈分叉處；其次為后天因素，與動脈硬化有關，稱為動脈硬化性動脈瘤，約占10%～18%；以及感染性動脈瘤與外傷性動脈瘤。

顱內動脈瘤的病因
顱內動脈瘤的形成與先天發育、動脈硬化、感染、創傷等因素有關，年齡、高血壓、抽煙、動脈瘤的大小和位置影響動脈瘤的出血率。舉重物、情緒激動等使顱內壓增高的因素會誘發動脈瘤的破裂出血。
基本病因
顱內動脈瘤病因多樣，但根源都是因為這些因素導致了顱內動脈血流動力學的改變，使原來順暢流通于顱內動脈中的血液流動方向發生變化，導致動脈壁承受血液的沖擊力變大，進而形成動脈瘤。
1、先天性因素
先天顱內動脈發育異常或缺陷是顱內動脈瘤形成的重要因素，動脈瘤常與一些先天性疾患如顱內靜脈畸形、主動脈弓狹窄、多囊腎、隱性脊柱裂、血管痣并存。
2、動脈硬化
動脈壁發生粥樣硬化使動脈壁的彈力纖維斷裂及消失，動脈壁強度被削弱而不能承受動脈中大量的血液流動帶來的壓力從而導致動脈瘤的形成。
3、感染
身體各部位的感染可以形成小栓子，隨血液的流動播散停留在腦動脈的末支，少數停留在動脈分叉部位的栓子改變了血液的流動，進而導致顱內動脈瘤的形成。顱底骨質感染、顱內膿腫、腦膜炎等也會由外部侵蝕動脈壁，引起動脈瘤。
4、創傷
顱內閉合性或開放性損傷、手術創傷均可導致動脈瘤形成，其機制為異物、器械、骨片等直接傷及動脈壁或牽拉血管壁造成管壁的薄弱，從而形成動脈瘤。
5、其他
顱底異常血管網癥、腦動脈閉塞、多囊腎等可導致腦血管異常或血壓升高的疾病也有伴發顱內動脈瘤的可能。
危險因素
1、患顱內動脈瘤的危險因素
有家族史，特別是曾有一級親屬患顱內動脈瘤者，其發病概率比常人高2.5~7倍。
2、動脈瘤破裂出血的危險因素
（1）年齡：年輕患者較老年患者更易出血，且一旦患病，出血風險將隨著年齡的增長而增大。
（2）高血壓：高收縮壓和長期未控制高血壓者易出血。
（3）吸煙：煙齡越長越容易出血。
（4）癥狀：有癥狀的顱內動脈瘤患者較無癥狀患者更易出血。
（5）動脈瘤的大小及發病部位：動脈瘤直徑≥7mm的動脈瘤易出血，且隨直徑增大，出血率也增高。位于椎基動脈、后交通動脈的動脈瘤更易出血。
誘發因素
顱內動脈瘤的形成無明確誘發因素，而顱內動脈瘤破裂出血常由舉重物、情緒激動、咳嗽、屏氣、用力大小便、房事、妊娠誘發。

顱內動脈瘤的癥狀
顱內動脈瘤若未壓迫周圍的神經組織且未破裂則一般無癥狀。若動脈瘤的生長影響了周圍的組織，則會出現神經功能受損癥狀。若動脈瘤破裂出血，則會出現劇烈頭痛、意識模糊甚至深度昏迷等嚴重癥狀，并可能伴隨精神、運動及感覺等功能障礙。出血后容易并發再出血和遲發性缺血。
典型癥狀
1、動脈瘤未破裂且未影響周圍神經組織
常無癥狀或有持續的局限性頭痛。
2、動脈瘤未破裂，但引起顱內占位
動脈瘤壓迫周圍組織，則會根據影響組織的不同而表現出不同程度的運動、感覺或精神意識障礙，從而出現如復視、幻視、味覺減退、聽力減退、眼球轉動困難、眼瞼下垂、偏癱等癥狀，或因瘤體壓迫腦組織而引起高熱、尿崩、呼吸、脈搏和心率改變等情況出現。
3、動脈瘤破裂
動脈瘤即將破裂前會出現頭痛、眩暈、惡心、嘔吐、感覺或運動障礙等癥狀，其頭痛特點為突發、劇烈，疼痛程度前所未有。動脈瘤破裂后引起的出血最多見于蛛網膜下腔部，可引起驟發劈裂般的劇烈頭痛，并向頸、肩、腰背和下肢延伸，伴有惡心、嘔吐，面色蒼白、出冷汗，意識模糊甚至深度昏迷等癥狀。
伴隨癥狀
動脈瘤破裂出血的患者可出現的多種伴隨癥狀，如畏光、淡漠、懼怕響聲和震動、精神異常如譫妄、癡呆等。部分患者或可見癲癇，且多為大發作。
并發癥
1、再出血
因動脈瘤破裂后3周內，動脈壁較為脆弱，故早期易發生再出血，三周后再出血的概率顯著降低。
2、遲發性缺血性障礙和腦梗死
以上并發癥可因血管痙攣、微血栓的形成及炎癥等原因導致，通常表現為持續發熱、不同程度的意識障礙、偏癱、偏盲等。癥狀多發展緩慢，經數小時或數日達到高峰，持續1~2周后緩解。
3、腦積水
腦動脈瘤破裂引起蛛網膜下腔出血，常并發腦積水。

顱內動脈瘤的診斷
顱內動脈瘤僅依靠臨床表現不能確診，在顱內動脈瘤破裂前患者通常無特異性癥狀，只有發生出血或患者出現瘤體壓迫神經的相關體征時才會懷疑動脈瘤的可能。根據CT或MRI檢查顯示的病變位置和特征性表現，或腦血管造影、CT腦血管造影、MRI腦血管造影檢查結果，可明確診斷，腦血管造影是本病的經典確診方法。
診斷依據
1、病史
有先天腦血管疾病、動脈硬化、感染、外傷病史。
2、癥狀
持續的局限性頭痛，神經功能異常如偏癱、偏盲、感覺障礙，或突然出現劇烈頭痛伴隨惡心、嘔吐、意識模糊或昏迷。
3、體征
可見精神、意識、運動、感覺障礙，腦膜刺激征檢查可見錐體束征陽性和腦膜刺激征陽性。
4、輔助檢查
顱腦CT平掃可見類圓形高密度灶，增強檢察均強化；或平掃見中心或偏心性高密度灶，增強檢察中心和瘤壁強化；或平掃呈等密度灶，可有弧形或斑點狀鈣化，增強檢察可見瘤壁環形強化。MRI可見呈圓形流空信號灶的動脈瘤腔和呈高低相間的混雜信號灶的瘤內血栓。腦血管造影、CT腦血管造影、MRI腦血管造影可見動脈瘤特異性影像學表現。
鑒別診斷
1、偏頭痛
偏頭痛是一種臨床常見的發作性、慢性神經血管性疾病，表現為偏側、中重度、搏動樣頭痛，根據頭痛的特點、家族史和腦部CT、MRI、CT腦血管造影、MRI腦血管造影等影像學檢查可鑒別。
2、腦腫瘤
腦腫瘤的早期癥狀有時不典型，多發展緩慢，首發癥狀可有頭痛、嘔吐、肌力減退、癲癇等，發病較急者可見癱瘓、昏迷。約1.5%的腦腫瘤可以發生瘤卒中，形成血腫合并蛛網膜下腔出血，但根據病史、腦脊液檢出瘤、癌細胞及頭顱CT可以鑒別。
3、高血壓性腦出血
主要用于動脈瘤破裂出血后的具體情況鑒別。長期高血壓可使腦細小動脈發生變性、壞死，在此基礎上血壓驟然升高導致血管破裂出血。原發性腦室出血與重癥蛛網膜下腔出血臨床上鑒別困難，但頭顱CT和腦血管造影檢查可以幫助鑒別。
顱內動脈瘤的類型
1、基于顱內動脈瘤大小分類
（1）小型：直徑≤1.5cm。
（2）大型：直徑在1.5~2.4cm之間。
（3）巨型：直徑≥2.5cm。
2、基于顱內動脈瘤部位分類
（1）頸動脈系統：包括頸內動脈、大腦前動脈、大腦中動脈。
（2）椎基底動脈系統：包括椎動脈、小腦后下動脈、基底動脈干、小腦前下動脈、小腦上動脈、基底動脈分叉、大腦后動脈。
3、基于顱內動脈瘤病理分類
可分為囊狀動脈瘤、層間（夾層）動脈瘤和梭狀動脈瘤。

顱內動脈瘤的治療
治療原則
對于未破裂的動脈瘤，其治療原則是延緩瘤體發展、預防瘤體破裂出血。對破裂動脈瘤的治療目的是防止再出血和處理因出血引發的一系列并發癥。對顱內動脈瘤破裂出血的患者，手術治療為主要手段。非手術治療適用于診斷不明確、不耐受手術、拒絕手術或病情不適合手術的患者，及部分保守治療或可作為手術前的輔助治療手段。
對癥治療
若顱內動脈瘤破裂出血，可引起血管痙攣從而導致遲發性缺血性障礙，可通過擴容、升壓、血液稀釋，或應用鈣離子拮抗劑尼莫地平，注入重組組織纖維蛋白酶原激活劑或尿激酶等纖溶藥物防治血管痙攣，改善預后。急性期治療
對于動脈瘤破裂引起急性腦出血的患者，應采取緊急措施。
1、一般治療
患者需絕對臥床14-21天，頭抬高30°，監測患者意識、體溫、呼吸、血壓、心電圖、血氧飽和度、中心靜脈壓、血生化和血常規，限制額外刺激，注意環境安靜，給予適當鎮靜止痛劑，并保持水、電解質平衡。
2、止血
靜脈滴注止血劑6-氨基乙酸或凝血酶以控制腦出血。
3、控制顱內壓
顱內壓波動可引發再出血，當顱內壓升高時應適當地降低顱內壓，一般予甘露醇靜脈滴注。
手術治療
1、手術原則
對于動脈瘤破裂出血患者提倡早期手術，但對于復雜動脈瘤、巨型動脈瘤、術時需較長時間暫時阻斷載瘤動脈的患者應延遲手術。對未破裂的動脈瘤，部分學者提倡采取保守治療法，但近年更多學者提倡早期手術治療，并獲得了滿意療效。
2、手術方法選擇
主要有動脈瘤夾閉術和血管內介入術。動脈瘤夾閉術適用于伴大腦內血腫（＜50ml）或大腦中動脈瘤的患者，血管內介入術適用于年齡大于70歲、基礎情況較差、基底動脈瘤頂端動脈瘤患者。此外還有顱內動脈的間接手術包括動脈瘤孤立手術、動脈瘤包裹加固、顱內-外動脈搭橋術、載瘤動脈阻斷等，需結合患者具體情況進行選擇。
3、手術場景
（1）動脈瘤夾閉：麻醉，通過調整體位、腰椎穿刺等方法控制顱壓，根據影像學檢查提示的手術入路開顱，在手術顯微鏡下將瘤頸兩側分離到可安放動脈瘤夾的程度，選擇合適的動脈瘤夾夾閉瘤頸后關顱。
（2）血管內介入：麻醉完畢后留置導尿，消毒鋪巾，做好路徑后穿刺，選擇合適的微導管，在微導絲支撐引導下將導管精確至于動脈瘤內，用彈簧圈等器材對動脈瘤進行填塞至致密后撤出微導管，并復查造影。
4、手術注意事項
（1）動脈瘤夾閉：注意腦血管痙攣的防治，減輕腦水腫、處理腦積水，可根據顱內積血情況進行腦脊液外引流。
（2）血管內介入：可并發動脈瘤破裂、彈簧圈異位栓塞、嚴重血管痙攣。動脈瘤破裂是術中最為兇險的并發癥，一旦發生，死亡率極高，需立即采取措施或選擇停止手術采用保守治療。彈簧圈異位栓塞應進行抗凝治療或通過介入、手術的方法將彈簧圈取出。嚴重血管痙攣可進行全身經脈擴容、靜滴尼莫地平等方法控制。

顱內動脈瘤的保健
目前尚無明確可有效預防顱內動脈瘤的措施，但日常預防應注意以下方面。
1、積極治療可能導致顱內動脈瘤的疾病如顱內感染、顱外傷、動脈硬化，維持血壓穩定，并時刻注意自身情況。
2、養成良好生活習慣，戒煙、戒酒，合理運動。
3、控制情緒，保持心態平穩，避免過度激動導致血壓升高。