紅斑狼瘡

紅斑狼瘡是一種典型的自身免疫性結締組織病。可分為多個亞型。臨床癥狀常表現為蝶形紅斑、皮損、內臟損害或者其他結締組織病。并發癥有急性狼瘡肺炎和腎衰竭等。如果治療不及時會出現多系統損害，并由于狼瘡腎炎和狼瘡腦病及長期大量使用藥物產生副作用，進而危及生命。無法徹底根治。引起紅斑狼瘡的原因有遺傳因素、性激素改變、環境因素和藥物因素。好發于15歲到40歲之間的女性。

紅斑狼瘡的病因
紅斑狼瘡確切的病因和發病機制尚不十分清楚，目前認為其發生發展是由多因素、多機制共同作用的結果。
1、遺傳SLE發病具有家族聚集傾向，遺傳度（遺傳因素與環境因素相比在發病影響中所占的百分比）為43%。有資料表明SLE病人第1代親屬中患SLE者8倍于無SLE病人家庭，單卵雙胎患SLE者5~10倍于異卵雙胎。迄今為止，通過現代遺傳學研究方法確定了NCF2、TNFSF4、STAT4、AFF1、RASGRP3、TNIPI、IKZF1、ETS1等90余個SLE易感基因。
2、內分泌因素研究表明，紅斑狼瘡的發生跟雌激素、雌激素受體、催乳素和生長激素等有關。
3、感染大量研究表明，LE發生、發展可能與微生物感染有關，多種病毒感染尤其是EB病毒、細小病毒B19、內源性逆轉錄病毒和巨細胞病毒可能與SLE發病相關。
4、藥物藥物也可以誘發狼瘡。目前已有多種藥物報道可誘發SLE，高危類藥物有：普魯卡因胺、肼屈嗪（肼苯達嗪）；中危類藥物：奎尼丁、異煙肼、柳氮磺胺吡啶；低危類藥物：甲基多巴、卡托普利、醋丁洛爾、氯丙嗪、米諾環素、卡馬西平、丙硫氧嘧啶、D-青霉胺、氨苯磺胺和5-氨基水楊酸。
5、環境因素紫外線照射可改變皮膚組織中DNA的化學結構，使其免疫原性加強，從而誘發或加重LE；系統累及。吸煙者發生狼瘡的危險性是不吸煙者的7倍。
6、免疫異常
（1）巨噬細胞清除凋亡物質障礙，大量自身DNA或RNA作為抗原釋放入血液中，誘導機體產生多種炎癥因子和自身抗體。
（2）樹突狀細胞過度激活，釋放大量IFN-α。
（3）B細胞過度增殖和活化，自發產生多克隆免疫球蛋白和多種自身抗體。
（4）T細胞亞群比例和功能失平衡，相關的細胞因子表達紊亂。
（5）細胞因子表達異常：比較明確的有IL-17A、IFN-α、Blys 和IL-6。

紅斑狼瘡的癥狀
紅斑狼瘡的癥狀較為多樣，從皮膚到機體多種器官損傷，都可有不同的表現。皮膚損傷典型的表現為面部的蝶形紅斑，其他器官損害可表現有發熱、關節痛、血尿、頭痛、胸痛、面色蒼白、惡心嘔吐、視力下降等。
典型癥狀
1、皮膚型紅斑狼瘡
（1）急性皮膚型紅斑狼瘡（ACLE）：①常見于SLE患者的皮膚表現；②局限型表現為面頰和鼻背融合性水腫性紅斑，即蝶形紅斑，可累及額部、頸部、眼眶和胸；③前易于曝光的V形區；④泛發型可表現為全身對稱分布的融合性小斑疹、丘疹，夾雜有紫癜樣皮損，可發生于身體任何部位，可伴有瘙癢；⑤口腔和鼻腔黏膜還可見淺潰瘍；⑥部分患者還可出現大皰型皮損；⑦患者還常伴有發熱、乏力、納差、口腔潰瘍、關節痛、等系統癥狀，提示為SLE，少數情況下可出現呼吸、循環功能障礙或神經精神癥狀。
（2）亞急性皮膚型紅斑狼瘡（SCLE）：①皮損好發于暴露部位如上背、肩、手臂伸側、胸前V形區，常伴高度光敏感；②皮疹特點可分為丘疹鱗屑型和環形紅斑型兩型；③丘疹鱗屑型表現為大小不一的紅斑、斑塊或丘疹，上覆蓋有較薄的沒有黏著性的鱗屑；④環形紅斑型表現為現輕度隆起的水腫性紅斑，為環形、多環形或弧形；⑤皮損愈后不留瘢痕，但可繼發色素性改變和毛細血管擴張；⑥部分患者可伴有其他系統受累表現。
（3）慢性皮膚型紅斑狼瘡：①盤狀紅斑狼瘡（DLE）：皮損常發生于頭皮、面部、耳部及口唇，部分患者皮損還可累及軀干和四肢。典型表現為境界清楚的盤狀紅斑、斑塊，表面覆有黏著性鱗屑，并可產生萎縮性瘢痕。發生于頭皮、眉毛處的DLE可導致不可逆的瘢痕性脫發。少數可有輕度瘙癢。部分患者可有光敏和輕度關節痛的癥狀，發生于掌跖的皮損可有疼痛感；②疣狀紅斑狼瘡（VLE）：臨床較少見，常發生于上肢伸側、手和面部，皮損肥厚呈疣狀（凸起于皮膚），皮損表面覆蓋有較厚白鱗屑。在其他部位常有典型的DLE皮損；③腫脹性紅斑狼瘡（TLE）：好發于面部或肢體。皮損為多環狀隆起性紅斑或風團樣斑塊，表面光滑，無鱗屑，皮溫高，有明顯的光敏感。癥狀可間歇發作，緩解和復發常交替發生；④深在性紅斑狼瘡（LEP）：又稱狼瘡性脂膜炎（LEP），好發于面部、上肢（尤其三角肌部位）和臀部。皮損為境界清楚的皮下結節或斑塊，表面皮膚正常或暗紫紅色，可單發或多發。病程長，消退后可形成凹陷性瘢痕；⑤凍瘡樣紅斑狼瘡（CHLE）：皮損多發生于寒冷而潮濕的環境，表現為面頰部、鼻背、耳廓、手足和膝肘部紫紅色斑塊，一般無瘙癢癥狀。該型多數患者有光敏感和雷諾現象（在受到寒冷刺激、情緒激動等情況下可發生手指皮色的間歇性改變）；⑥Blacschko線狀紅斑狼瘡（BLLE）：一種少見的特殊類型，皮損好發于頭面，為紅斑、皮下結節或局限性非瘢痕性脫發，常無明顯自覺癥狀或瘙癢。
2、系統性紅斑狼瘡SLE可累及多器官、多系統，臨床表現多種多樣。
（1）皮膚、黏膜表現：鼻梁和面頰部呈蝶形分布的紅斑是SLE的特征性改變。其他皮膚損害還有變光敏感、脫發、手足掌面和甲周紅斑、盤狀紅斑、結節性紅斑、脂膜炎、網狀青斑、雷諾現象等。
（2）關節癥狀：患者可有對稱性多關節疼痛、腫脹，部分伴有晨僵。長期激素治療的患者可出現股骨頭無菌性壞死、骨質疏松等并發癥。
（3）全身癥狀：發熱、疲乏是SLE常見的表現，發熱以長期低熱較為多見，既可為首發癥狀，也可為伴發癥狀。
（4）狼瘡腎炎（LN）：50%～70%的SLE患者病程中會出現臨床腎臟受累，腎活檢顯示幾乎所有SLE均有腎臟病理學改變。患者主要表現為腎炎或腎病綜合征，如血尿、少尿、尿液渾濁、血壓升高、眼瞼水腫、全身水腫等。
（5）神經精神狼瘡（狼瘡腦病）：往往在急性期或終末期出現。輕者僅有偏頭痛、性格改變、記憶力減退或輕度認知障礙；重者可表現為腦血管意外、昏迷癲癇持續狀態等，更甚者可發生死亡。
（6）血液系統表現：常見貧血，患者可有面色蒼白、頭暈乏力、注意力難以集中等表現。部分患者可伴有淋巴結腫大。
（7）心血管表現：70%的患者有心臟病變，心包炎最多見。患者可表現為胸痛、心悸、呼吸困難、煩躁等癥狀。
（8）肺部表現：常見胸膜炎，主要表現為活動后氣促和干咳。
（9）消化系統表現：約40%病例有消化道癥狀，常見8.消化系統約40%病例有消化道癥狀，常見食欲減退、吞咽困難、惡心嘔吐、腹痛、腹瀉、腹水、便血等。其中部分病人以上述癥狀為首發。
（10）眼部表現：患者可有結膜炎、葡萄膜炎、眼底改變、視神經病變等，主要表現為為視力下降、眼痛、流淚等癥狀。
（11）抗磷脂綜合癥（APS）：可以出現在SLE的活動期，其臨床表現為動脈和（或）靜脈血栓形成、反復的自發流產、血小板減少等，嚴重者可危及生命。
3、特殊類型紅斑狼瘡
（1）藥物性紅斑狼瘡（DILE）：是由于服用某些藥物后出現類似于自發性SLE表現的一種綜合征。DILE發病年齡較大，癥狀較SLE輕，以全身癥狀、關節炎、漿膜炎為主要表現，腎臟、皮膚和中樞神經系統很少累及。相關藥物停用后病情自行緩解。
（2）新生兒紅斑狼瘡（NLE）：本病是由母親體內的自身抗體經胎盤轉移給嬰兒所致，多見于女嬰，常在出生后3個月內發病。患兒母親可以是SLE患者，也可以是其他結締組織病患者。皮損主要表現為環形紅斑，好發于頭、頸和眶周等暴露部位。本病通常為一過性，若僅有皮膚損害，多數病例在6~12個月內皮損自然消退，少數可發展成活動性SLE 。部分可伴有房室傳導阻滯，預后差。
（3）妊娠與SLE：SLE患者妊娠存在流產、早產、死胎和誘發母體病情加重的風險。因此應避免懷孕。若患者不伴重要臟器損害、病情穩定1年或1年以上，細胞毒藥物及免疫抑制劑（環磷酰胺、甲氨蝶呤等）停藥半年，小劑量激素維持時可考慮懷孕。SLE患者在妊娠開始時至分娩后的6個月內需注意連續監測胎兒及新生兒，以便及早發現和處理新生兒狼瘡。
4、狼瘡危象指急性且危及生命的重癥SLE，如急進性狼瘡性腎炎、嚴重的中樞神經系統損害、嚴重的溶血性貧血、血小板減少性紫癜、粒細胞缺乏癥、嚴重心臟損害、嚴重狼瘡性肺炎/肺出血、嚴重狼瘡性肝炎、嚴重血管炎等。
伴隨癥狀
一些患者可伴有干燥綜合征，表現為口干、眼干等癥狀。
并發癥
急性狼瘡肺炎、腎衰竭等。

紅斑狼瘡的診斷
醫生在診斷時會考慮患者的病史和癥狀，再結合相關的輔助檢查，最后得出診斷。對于早期可能出現的反復發熱、反復關節炎、不明原因的肝炎等不典型表現，應提高警惕，避免診斷和治療的延誤。
診斷依據
SLE診斷標準國內外已不下十余種，目前普遍采用1997年美國風濕病學會（ACR）修訂的SLE分類標準；2009年在ACR年會上系統性紅斑狼瘡國際臨床協助組（SLICC）提出了最新標準，該標準在1997年ACR版本的基礎上做了新的修訂，融入了近年來對狼瘡免疫的新認識，強調SLE診斷的臨床相關性。
1、美國風濕病學會（ACR）1997年推薦的SLE分類標準，符合下述4項或4項以上者，在除外感染、腫瘤和其他結締組織病后，可診斷為SLE，其敏感性和特異性分別為95%和85%。
（1）頰部紅斑：固定紅斑，扁平或高起，在兩顴突出部位；
（2）盤狀紅斑：片狀高起于皮膚的紅斑，黏附有角質脫屑和毛囊栓；陳舊病變可發生萎縮性瘢痕；
（3）光過敏：對日光有明顯的反應，引起皮疹，從病史中得知或醫生觀察到；
（4）口腔潰瘍：經醫生觀察到的口腔或鼻咽部潰瘍，一般為無痛性；
（5）關節炎：非侵蝕性關節炎，累及2個或更多的外周關節，有壓痛腫脹或積液；
（6）漿膜炎：胸膜炎或心包炎；
（7）腎臟病變：尿蛋白≥0 5g/24h或+++，或管型（紅細胞血紅蛋白、顆粒或混合管型）；
（8）神經病變：癲癇發作或精神病，除外藥物或已知的代謝紊亂；
（9）血液學疾病：溶血性貧血，或白細胞減少，或淋巴細胞減少，或血小板減少；
（10）免疫學異常：抗dsDNA抗體陽性，或抗Sm抗體陽性，或抗磷脂抗體陽性（包括抗心磷脂抗體、或狼瘡抗凝物、或至少持續6個月的梅毒血清試驗假陽性三者中具備項陽性）；
（11）抗核抗體：在任何時候和未用藥物誘發“藥物性狼瘡”的情況下抗核抗體滴度異常。
2、SLE診斷標準（SLICC，2009）
（1）臨床標準：①急性或亞急性皮膚型紅斑狼瘡；②慢性皮膚型紅斑狼瘡；③口鼻部潰瘍；④脫發；⑤關節炎；⑥漿膜炎，胸膜炎和心包炎；⑦腎臟病變，24小時尿蛋白＞0.5g或有紅細胞管型；⑧神經病變，癲癇、精神病、多發性單神經炎、脊髓炎、外周或顱神經病變、急性精神混亂狀態；⑨溶血性貧血；⑩至少一次白細胞減少（＜4×109/L）或淋巴細胞減少（＜1×109/L）；⑪至少一次血小板減少（＜100×109/L）。
（2）免疫學標準：①ANA陽性；②抗ds-DNA抗體陽性，ELISA方法需2次陽性；③抗Sm抗體陽性；④抗磷脂抗體陽性：狼瘡抗凝物陽性，或梅毒血清學實驗假陽性，或中高水平陽性的抗心磷脂抗體，或β2-糖蛋白I陽性；⑤補體降低：C3、C4或CH50；⑥直接抗人球蛋白實驗（Coombs）陽性（無溶血性貧血）。滿足上述4項標準，包括至少1項臨床標準和1項免疫學標準；或腎活檢證實狼瘡腎炎，同時ANA陽性或抗ds-DNA抗體陽性。
3、病情活動的表現SLE的各種臨床癥狀，特別是新近出現的癥狀，與疾病活動相關。此外，多數與SLE相關的實驗室指標也可提示病情活動。進行SLE活動性和病情輕重度的評估有助于確立合理有效的治療方案。SLE病情活動的主要表現有：中樞神經系統受累，腎臟受累，血管炎，關節炎，肌炎，發熱，皮膚黏膜表現，胸膜炎、心包炎，低補體血癥，DNA抗體滴度增高，血三系減少及血沉增快等。目前國際上通用的幾個用于評估SLE病情活動性的標準包括BI-LAG，SLEDAI和SLAM等，其中SLEDAI最為常用。病情輕者臨床穩定且無明顯內臟損害。SLEDAI積分＜10分。中度活動型狼瘡是指有明顯重要臟器累及且需要治療的患者，SLEDAI積分在10-14分。重型SLE是指狼瘡累及重要臟器，SLEDAI≥15分。
鑒別診斷
1、脂溢性皮炎發生于面部的ACLE和DLE需與脂溢性皮炎鑒別，后者除與前者一樣有紅斑性皮損外，還伴有毛孔粗大、皮膚呈油性，皮損還可發生于鼻尖，而LE性皮損一般不累及鼻尖。
2、網狀組織細胞增生癥DLE需與多中心網狀組織細胞增生癥鑒別，后者關節癥狀明顯，且可導致畸形，皮損以丘疹、結節為主，組織病理示網狀組織細胞肉芽腫。
3、關節炎臨床上常將SLE特有的指關節半脫位和攣縮（Jaccord綜合征）與類風濕關節炎的手畸形混淆，兩者在外觀上較難區別，但后者的X線顯示腕骨相互堆積，骨質脫鈣，掌指關節和近端指間關節間隙消失；損害局限于小關節，全身癥狀輕或無；血清學檢查也有助于鑒別。
4、漿膜炎SLE往往表現為多漿膜炎（心包、胸膜），即使單純性胸膜炎也以雙側為多；感染引起的漿膜炎多為單漿膜炎（心包炎或胸膜炎）；腫瘤性胸膜炎與感染性胸膜炎都以單側為多，可伴有疼痛，穿刺檢查腫瘤性積液可呈血性，還可找見腫瘤細胞，感染性可從穿刺液中培養出致病菌；低蛋白血癥引起的多漿膜腔積液都見于疾病后期，不難鑒別。
5、急腹癥狼瘡性腹膜炎和狼瘡性腸系膜血管炎可酷似腹膜炎，與外科急腹癥較難區別，會誤行剖腹探查術。對育齡期女性出現高熱、皮疹或關節痛、外周血白細胞不升高或降低的急腹癥患者都應排除是否為狼瘡性腹膜炎或狼瘡性腸系膜血管炎。
6、全血細胞減少組織細胞增生癥中的“噬血細胞綜合征”和“組織細胞吞噬性脂膜炎”都可有類似于SLE的突然起病、高熱、血管炎樣皮損、出血傾向和全血細胞減少，但這兩種疾病都還有纖維蛋白原的嚴重降低，骨髓和皮膚病理、血清學檢查可資鑒別。

紅斑狼瘡的類型
皮膚型紅斑狼瘡（CLE）可分為急性、亞急性和慢性，急性包括局限性和泛發性，慢性又包括局限性和播散性盤狀紅斑狼瘡（DLE）、疣狀紅斑狼瘡、腫脹性紅斑狼瘡、深在性紅斑狼瘡、凍瘡樣紅斑狼瘡和Blacschko線狀紅斑狼瘡。

紅斑狼瘡的治療
治療原則
紅斑狼瘡的治療目標是改善癥狀、控制病情，強調早期診斷、早期治療，應根據患者的具體情況采取個體化治療。其治療方式主要為藥物治療，包括糖皮質激素、抗瘧藥、免疫抑制劑等藥物的使用，對于皮損的處理可涂抹外用藥物進行治療。
藥物治療
1、抗瘧藥為系統治療的一線用藥，常用羥氯喹口服，主要不良反應是眼底病變，長期服用者應定期進行眼底檢查。有心動過緩或有傳導阻滯者禁用抗瘧藥。
2、糖皮質激素
（1）系統口服用藥是治療SLE的主要藥物，能夠穩定病情。常用的有潑尼松，應根據病情決定治療療程，病情控制后緩慢遞減并盡早停用。
（2）局部外用治療是治療CLE廣泛采用的治療手段之一。皮膚薄嫩處選擇弱或中效制劑，肥厚及疣狀皮損選用強效或超強效制劑，亦可采用皮損內注射糖皮質激素。
3、免疫抑制劑與糖皮質激素合用有利于更好地控制SLE活動，保護重要臟器功能，減少復發，以及減少長期激素的需要量和副作用。可選用甲氨蝶呤、嗎替麥考酚酯等，使用過程中應注意觀察療效及不良反應并及時調整用藥。
4、維A酸類如阿維A或異維A酸。主要用于CCLE的治療，尤其對VLE的療效肯定。進餐時服藥可促進吸收。
5、植物提取物如雷公藤多苷、白芍總苷等，此類藥物具有一定的免疫抑制和（或）免疫調節作用。兒童及生育年齡有孕育要求者禁用雷公藤多苷。
6、生物制劑可用于存在系統受累的患者，如靜脈注射用人免疫球蛋白、利妥昔單抗、貝利單抗等。
7、其他
（1）他克莫司軟膏和吡美莫司乳膏，對SCLE、ACLE有一定療效，對DLE療效略差。
（2）他扎羅汀凝膠和維A酸乳膏等，可用于角化明顯的DLE。
（3）沙利度胺可用于治療復發或難治性CLE。因可致胎兒畸形，計劃妊娠或妊娠期女性禁用，服藥期間以及停用該藥6個月以內應嚴格避孕。
（4）氯苯砜主要用于大皰性紅斑狼瘡的治療，也用于常規治療效果不理想的DLE和SCLE。
（5）合并抗磷脂綜合征者需根據抗磷脂抗體滴度和臨床情況，應用阿司匹林或華法林抗血小板、抗凝治療。對于反復血栓病人，可能需長期或終身抗凝。
8、狼瘡危象的治療通常采用大劑量甲潑尼龍沖擊治療，同時輔以對癥支持治療。目的在于挽救生命，阻止或延緩疾病進展，改善預后。
其他治療
1、血漿置換其原理是除去機體特異性自身抗體、免疫復合物及參與組織損傷的非特異性炎癥介質（如補體、C反應性蛋白和纖維蛋白原等），一般在多臟器損害、激素療效不明顯、器質性腦病綜合征、全血細胞減少及急進性腎炎等重癥病例進行。該法對急重癥SLE患者效果顯著，但療效持續時間短，且價格昂貴。
2、自體干細胞移植選擇對象為難治性患者，部分重癥患者或難治性患者經自體干細胞移植病情獲得緩解或減輕。目前不推薦為常規治療方案，有條件時可視患者具體情況選擇應用。造血干細胞或間充質干細胞移植等可用于部分難治性SLE。
3、透析療法與腎移植晚期腎損害病例伴腎衰竭者，如一般情況尚好，可進行血液透析或腹膜透析，以改善氮質血癥等情況。腎移植需在腎外損害靜止時進行，用親屬腎做移植，2年存活率為60%-65%，尸體腎移植為40%-45%。

紅斑狼瘡的保健
1、皮膚型紅斑狼瘡對患者進行教育，消除其恐懼心理，注意防寒，避免日曬，避免勞累，避免服用光敏物，如四環素、磺胺等藥物，芹菜、韭菜、香菜等食物。外出時可使用廣譜、高SPF值的遮光劑，并加強物理防曬措施（如穿長衣長褲、打傘、戴帽）。
2、系統性紅斑狼瘡做好患者教育，使患者正確認識疾病、積極配合治療，并避免SLE的可能誘因：如避免過多的紫外線暴露、使用防紫外線用品，避免過度疲勞，防治各種感染，避免使用可能誘發LE的有關藥物等。

紅斑狼瘡的飲食
紅斑狼瘡主要是一種自身免疫性結締組織病，目前病因尚不明確，主要認為與遺傳因素、性激素、環境因素等造成的或者誘發的，在積極治療的同時還要做好飲食方面的護理，病人在飲食方面的調理一定要加強，注意飲食均衡和營養搭配，養成一個良好的飲食習慣，病人應該多食用高優質蛋白、高維生素、低脂肪的食物，不吃有油膩、油炸、含防腐劑的食物，注意少食多餐，做到按時、按量、低鹽、低脂飲食，對病情有非常大的幫助。
1.宜補充充足的蛋白質。蛋白質可以促進受損細胞的再生與修復，是細胞合成最主要的元素，可以考慮食用豆制品、牛奶、雞蛋、雞肉、魚類、瘦肉等高蛋白低脂肪的食品，這類食物的充足攝入還可以為人體提供大量營養物質，促進機體的恢復，充足的蛋白質攝入有利于緩解病情的加重。
2.宜吃含維生素高的食物。多吃一些新鮮的蔬菜水果，比如白菜、胡蘿卜、山楂、獼猴桃、大棗等食物。
3.少吃或忌吃辛辣刺激性食物，比如辣椒、花椒、蔥、姜、蒜等，這類食物會刺激腸胃，增加血管的負擔，同時過咸、過甜、過辣的食物也會刺激腸道。
4.忌食高脂肪、高膽固醇食物，比如動物肝臟、羊肉、蛋黃等，這類食物難以消化吸收，而且還會加重血液的粘稠度。
紅斑狼瘡的病人在做好飲食護理的同時，還要多注意其他方面的護理，應該樹立起和疾病做斗爭的信心，在日常生活中注意避免日曬，避免過度疲勞、避免妊娠、避免著涼等，也有助于病癥的快速恢復。