腦出血

腦出血（ICH）又稱自發性腦出血，是指非外傷性腦實質內出血，病因多樣，絕大多數是由高血壓合并小動脈硬化的血管破裂引起。患者多在活動中起病，常表現為頭痛、惡心、嘔吐、不同程度的意識障礙及肢體癱瘓等。腦出血在我國占全部腦卒中的20%-40%，急性期病死率為30%-40%。

腦出血的病因
多種原因可引起腦血管破裂導致腦出血的發生，最常見病因是高血壓合并細、小動脈硬化，其他病因包括動-靜脈血管畸形、腦淀粉樣血管病變、血液病（如白血病、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜、血友病、紅細胞增多癥和鐮狀細胞病等）、梗死后出血、腦淀粉樣血管病、moyamoya病、腦動脈炎、抗凝或溶栓治療等。
1、危險因素：吸煙、大量飲酒、血漿高膽固醇血癥、高血壓、糖尿病、肥胖等是腦出血的主要危險因素。
2、誘發因素：在情緒激動或劇烈運動的情況下，可誘發腦出血的發生。高血壓腦出血的主要發病機制是腦內細小動脈在長期高血壓作用下發生慢性病變破裂所致。顱內動脈具有中層肌細胞和外層結締組織少及外彈力層缺失的特點。長期高血壓可使腦細小動脈發生玻璃樣變性、纖維素樣壞死，甚至形成微動脈瘤或夾層動脈痛，在此基礎上血壓驟然升高時易導致血管破裂出血。豆紋動脈和旁正中動脈等深穿支動脈，自腦底部的動脈直角發出，承受壓力較高的血流沖擊，易導致血管破裂出血，故又稱出血動脈。非高血壓性腦出血，由于其病因不同，故發病機制各異。

腦出血的癥狀
腦出血多在活動中或情緒激動時突然起病，少數在安靜狀態下發病。患者一般無前驅癥狀，少數可有頭暈、頭痛及肢體無力等。發病后癥狀在數分鐘至數小時內達到高峰。血壓常明顯升高，并出現頭痛、嘔吐、肢體癱瘓、意識障礙、腦膜刺激征和癇性發作等，癥狀輕重跟出血量和出血部位相關。
一、典型癥狀
1、基底核區出血
（1）殼核出血：最常見，約占ICH病例的50%～60%，系豆紋動脈尤其是其外側支破裂所致，可分為局限型（血腫僅局限于殼核內）和擴延型。常有病灶對側偏癱、偏身感覺缺失和同向性偏盲，還可出現雙眼球向病灶對側同向凝視不能，優勢半球受累可有失語。
（2）丘腦出血：約占ICH病例的10%～15%，系丘腦膝狀體動脈和丘腦穿通動脈破裂所致，可分為局限型（血腫僅局限于丘腦）和擴延型。常有對側偏癱、偏身感覺障礙，通常感覺障礙重于運動障礙。深淺感覺均受累，而深感覺障礙更明顯。可有特征性眼征，如上視不能或凝視鼻尖、眼球偏斜或分離性斜視、眼球會聚障礙和無反應性小瞳孔等。小量丘腦出血致丘腦中間腹側核受累可出現運動性震顫和帕金森綜合征樣表現；累及丘腦底核或紋狀體可呈偏身舞蹈-投擲樣運動；優勢側丘腦出血可出現丘腦性失語、精神障礙、認知障礙和人格改變等。
（3）尾狀核頭出血：較少見，多由高血壓動脈硬化和血管畸形破裂所致，一般出血量不大，多經側腦室前角破入腦室。常有頭痛、嘔吐、頸強直、精神癥狀，神經系統功能缺損癥狀并不多見，故臨床酷似蛛網膜下腔出血。
2、腦葉出血
（1）約占腦出血的5%～10%，常由腦動靜脈畸形、血管淀粉樣病變、血液病等原因所致，出血以頂葉最常見，其次為顳葉、枕葉、額葉、也有多發腦葉出血的病例。
（2）額葉出血可有前額痛、嘔吐、偏癱、尿便障礙、Broca失語、摸索和強握反射等。
（3）顳葉出血可有對側中樞性面舌癱、Wernicke失語、幻嗅、幻視、對側上象限盲、癲癇等。
（4）枕葉出血可有對側同向性偏盲，并有黃斑回避現象，也可表現為對側象限盲；還可有一過性黑矇和視物變形。
（5）頂葉出血可有偏身感覺障礙、輕偏癱、對側下象限盲，非優勢半球受累可有構象障礙。
3、腦干出血
（1）腦橋出血：約占腦出血的10%，多由基底動脈腦橋支破裂所致。大量出血（＞5ml）患者可突發昏迷、雙側針尖樣瞳孔、嘔吐咖啡樣胃內容物、中樞性高熱、中樞性呼吸障礙、眼球浮動、四肢癱瘓和去大腦強直發作等。小量出血可無意識障礙，表現為交叉性癱瘓和共濟失調性偏癱，兩眼向病灶側凝視麻痹或核間性眼肌麻痹。
（2）中腦出血：少見，常有頭痛、嘔吐和意識障礙，輕癥表現為一側或雙側動眼神經不全麻痹、眼球不同軸、同側肢體共濟失調，也可表現為Weber或Benedikt綜合征；重癥表現為深昏迷，四肢弛緩性癱瘓，可迅速死亡。
（3）延髓出血：更為少見，臨床表現為突然意識障礙，影響生命體征，如呼吸、心率、血壓改變，繼而死亡。輕癥患者可表現不典型的Wellenberg綜合征。
4、小腦出血
約占腦出血的10%。多由小腦上動脈分支破裂所致。常有頭痛、嘔吐、眩暈和共濟失調明顯，起病突然，可伴有枕部疼痛。出血量較少者，主要表現為小腦受損癥狀，如患側共濟失調、眼震和小腦語言等，多無癱瘓；出血量較多者，尤其是小腦蚓部出血，病情迅速進展，發病時或病后12～24小時內出現昏迷及腦干受壓征象，雙側瞳孔縮小至針尖樣、呼吸不規則等。暴發型則常突然昏迷，在數小時內迅速死亡。
5、腦室出血
約占腦出血的3%～5%，分為原發性和繼發性腦室出血。原發性腦室出血多由脈絡叢血管或室管膜下動脈破裂出血所致，繼發性腦室出血是指腦實質出血破入腦室。常有頭痛、嘔吐，嚴重者出現意識障礙如深昏迷、腦膜刺激征、針尖樣瞳孔、眼球分離斜視或浮動、四肢弛緩性癱瘓及去腦強直發作、高熱、呼吸不規則、脈搏和血壓不穩定等癥狀。
二、并發癥
1、肺部感染
肺部感染是腦出血者的主要并發癥之一和主要死亡原因之一。腦出血后3～5天內，昏迷患者常合并肺部感染。
2、上消化道出血
是腦血管病的嚴重并發癥之一，即應激性潰瘍。腦出血合并上消化道出血以混合型和內囊內側型出血居多，分別占49%和36%。
3、褥瘡
主要是軀體長期不變動體位，而致局部皮膚及組織受到壓迫時間過長而發生缺血、壞死的一系列表現。腦血管病患者，由于高齡患者較多，肢體癱瘓，長期臥床，活動不便，容易對于骨隆起等部位壓迫，使局部組織缺血及缺氧。
4、高血壓腦出血手術后常見的并發癥
肺部感染，再出血，消化道應激性潰瘍，腎功能衰竭和多臟器功能衰竭（MOF）等。
5、腦血管病后抑郁癥和焦慮反應
腦血管病后抑郁是腦血管病較為常見的情感障礙，臨床應予以高度重視。

腦出血的危害
腦出血的患者病死率較高，急性期病死率為30%-40%。

腦出血的診斷
中老年患者，有長期高血壓病史，活動中或情緒激動時突然發病，迅速出現局灶性神經功能缺損癥狀以及頭痛、惡心、嘔吐等顱高壓癥狀應考慮腦出血的可能，結合頭顱CT檢查，可以迅速明確診斷。

腦出血的治療
治療原則為安靜臥床、脫水降顱壓、調整血壓、防治繼續出血、加強護理防治并發癥，以挽救生命，降低死亡率、殘疾率和減少復發。
一、一般治療
1、臥床休息：一般應臥床休息2~4周，避免情緒激動及血壓升高。
2、保持呼吸道通暢：昏迷患者應將頭歪向一側，以利于口腔分泌物及嘔吐物流出，并可防止舌根后墜阻塞呼吸道，隨時吸出口腔內的分泌物和嘔吐物，必要時行氣管切開。
3、吸氧：有意識障礙、血氧飽和度下降或缺氧現象的患者應給予吸氧。
4、鼻飼：昏迷或吞咽困難的患者，如短期內不能恢復自主進食，則可通過鼻飼管進食。
5、預防感染：加強口腔護理，及時吸痰，保持呼吸道通暢；留置導尿時應做膀胱沖洗；昏迷患者可酌情用抗生素預防感染。
二、內科治療
1、降低顱內壓
（1）腦水腫可使顱內壓增高，并致腦疝形成，是影響腦出血死亡率及功能恢復的主要因素。積極控制腦水腫、降低顱內壓（ICP）是腦出血急性期治療的重要環節。
（2）甘露醇是最重要的降顱壓藥物。可同時應用呋塞米，靜脈或肌肉注射，二者交替使用，維持滲透梯度。用藥過程中應該監測尿量、水及電解質平衡。
（3）甘油果糖靜脈滴注，脫水作用溫和，沒有反跳現象，適用于腎功不全患者。
（4）20%人血清白蛋白靜脈滴注，能提高血漿膠體滲透壓，減輕腦水腫，但價格昂貴，應用受限。
2、調整血壓
一般來說，當收縮壓>200mmHg或平均動脈壓>150mmHg時，要用持續靜脈降壓藥物積極降低血壓；當收縮壓>180mmHg或平均動脈壓>130mmHg時，如果同時有疑似顱內壓增高的證據，要考慮監測顱內壓，可用間斷或持續靜脈降壓藥物來降低血壓，但要保證腦灌注壓＞60～80mmHg；如果沒有顱內壓增高的證據，降壓目標則為160/90mmHg或平均動脈壓110mmHg。降血壓不能過快，要加強監測，防止因血壓下降過快引起腦低灌注。腦出血恢復期應積極控制高血壓，盡量將血壓控制在正常范圍內。調控血壓時應考慮患者的年齡、有無高血壓史、有無顱內高壓、出血原因及發病時間等因素。
3、糾正凝血異常
對于嚴重凝血因子缺乏或嚴重血小板減少的患者，推薦給予補充凝血因子和血小板；因口服華法林導致腦出血的患者，應立即停用華法林，給予維生素K，可靜脈輸注新鮮冰凍血漿或凝血酶原復合物；因應用肝素引起的腦出血，應立即停用肝素，給予魚精蛋白。
4、亞低溫治療
局部亞低溫治療是腦出血的一種新的輔助治療方法，能夠減輕腦水腫，減少自由基生成，促進神經功能缺損恢復，改善患者預后，且無不良反應，安全有效。初步的基礎與臨床研究認為亞低溫是一項有前途的治療措施，而且越早應用越好。
5、其他
（1）抗利尿激素分泌異常綜合征，又稱稀釋性低鈉血癥，可發生于約10%的ICH患者。因經尿排鈉增多，血鈉降低，從而加重腦水腫。應限制水攝入量。
（2）腦耗鹽綜合征系因心鈉素分泌過高所致的低鈉血癥，治療時應輸液補鈉。低鈉血癥宜緩慢糾正，否則可導致腦橋中央髓鞘溶解癥。
（3）中樞性高熱大多采用物理降溫，有學者提出可用多巴胺能受體激動劑如溴隱亭進行治療。
（4）下肢深靜脈血栓形成高危患者，一般在ICH出血停止、病情穩定和血壓控制良好的情況下，可給予小劑量的低分子肝素進行預防性抗凝治療。
三、手術治療
目前對于外科手術適應證、方法和時機選擇尚無一致性意見，主要應根據岀血部位、病因、出血量及患者年齡、意識狀態、全身狀況決定。一般認為手術宜在早期（發病后6～24小時內）進行。通常下列情況需要考慮手術治療：
（1）基底核區中等量以上出血（殼核出血≥30ml，丘腦出血≥15ml）。
（2）小腦出血≥10ml或直徑≥3cm，或合并明顯腦積水。
（3）重癥腦室出血（腦室鑄型）。
（4）合并腦血管畸形、動脈瘤等血管病變。
手術方法主要有：去骨瓣減壓術、小骨窗開顱血腫清除術、鉆孔血腫抽吸術、腦室穿刺引流術、內窺鏡血腫清除術等。
四、康復治療
腦出血后，只要患者的生命體征平穩、病情不再進展，宜盡早進行康復治療。早期分階段綜合康復治療對恢復患者的神經功能，提高生活質量有益。

腦出血的保健
控制高血壓，通過戒煙，控制血壓、血糖、血脂，減肥，適當運動等方式來控制危險因素，能有效防止心血管病，降低心腦血管病的死亡率。

腦出血的飲食
腦出血患者，飲食護理需注意這4個方面!
1、不要吃生冷食物：注意食物的溫度，避免冷凍的食物進入腸胃。尤其是有些嘴饞的患者想要喝冷飲，這是一定要避免的，因為冷食會刺激胃部，容易引起血管收縮，血壓升高，患者的病情因此加重，誘發患者二次腦出血。
2、限制油膩食物的攝入：控制每天飲食的總攝入量，膳食中應該減少脂肪的攝入。烹飪食物時少用動物油，像蛋黃、動脈內臟、肥肉、鵝肝等食物也要少吃或不吃。因為含有豐富的飽和脂肪酸，會升高血液中的膽固醇濃度，加速動脈硬化，更不利于病情控制。
3、低鹽飲食：高鹽飲食是導致高血壓的主要因素之一，大多數與心腦血管疾病相關的疾病，都需要限制鹽的攝入量。在烹飪的時候也可以等食物快熟的時候再放鹽，或者多使用其它調味品替代。
4、限制精制糖和含糖類的甜食：例如點心、糖果和飲料的攝入。含糖量高的飲食會增加體內的能量代謝，容易引起血糖的升高。有些患者因為很喜歡甜食，會偷偷使用。患者本人要克制，家屬在護理的時候也要多注意，減少購買此類食物。
除此之外，應該多給患者食用低糖低脂、高蛋白的食物。增加新鮮蔬果的攝入，尤其是綠葉蔬菜，不過要注意進食總量，不能過飽。飲食節制是腦出血患者是防治腦再出血非常重要的一步，對于腦出血患者的護理一定要做好飲食這方面的跟進。